Poradna MUDr. Vladimíry Bednářové

Moc Vás zdravím, paní doktorko. Zajímalo by mě, jestli je potřeba upravit příjem tekutin nebo frekvenci dialýzy při tzv. střevní chřipce, která bývá spojená s průjmem a zvracením. Mám v takovém případě pro jistotu raději ihned kontaktovat lékaře?

Dobrý den, při střevní infekci (průjmech) se peritoneální dialýza nepřerušuje. Upravuje se pouze koncentrace použitých roztoků pro dialýzu. Při průjmech jsou ztráty tekutin velké a je třeba naopak do organismu tekutiny dodávat, někdy je zapotřebí podat i tekutiny infuzí, proto je kontaktovat lékaře nezbytné. Co se týče koncentrace roztoků, tak se v některých případech používají pouze roztoky s nízkou koncentrací glukózy, tzv. žluté roztoky.

Zajímalo by mě, jestli je potřeba upravit příjem tekutin nebo frekvenci dialýzy při tzv. střevní chřipce, která bývá spojená s průjmem a zvracením. Mám v takovém případě pro jistotu raději ihned kontaktovat lékaře?

Dobrý den, při střevní infekci (průjmech) se peritoneální dialýza nepřerušuje. Upravuje se pouze koncentrace použitých roztoků pro dialýzu. Při průjmech jsou ztráty tekutin velké a je třeba naopak do organismu tekutiny dodávat, někdy je zapotřebí podat i tekutiny infuzí, proto je kontaktovat lékaře nezbytné. Co se týče koncentrace roztoků, tak se v některých případech používají pouze roztoky s nízkou koncentrací glukózy, tzv. žluté roztoky.

Dobrý den, paní MUDr. Bednářová. Je mi 67 let a jsem již 20 let paraplegik. Zatím soběstačný ve všem, ale poslední dobou nejsem ve formě. Při vyšetření ledvin (nikdy jsem je neměl žádný zázrak) se zjistilo, že stav ledvin se mi podstatně zhoršil a že mě čeká dialýza. Proto bych se chtěl zeptat, zda by pro mě byla peritoneální dialýza použitelná, a v případě, že ano, na kolik by ta sranda vyšla. Jde mi o to, zda bychom to finančně zvládli. Za Vaši odpověď předem děkuji.

Dobrý den, jistě byste mohl peritoneální dialýzu dělat. Výhoda je, že byste si dialýzu dělal v klidu doma a nemusel nikam dojíždět. Peritoneální dialýza je plně hrazena ze zdravotního pojištění a pacienti si nic nedoplácejí. Problém může být skladování materiálu doma, musíte mít prostor, kam uložíte vaky s dialyzačním roztokem. Počítejte, že budete mít čtyři vaky na den, pět vaků je v jedné krabici, takže na jeden měsíc budete mít asi 24 krabic s roztokem. Jedna krabice má rozměr odhadem 40 × 30 × 50 cm. Za vaky s roztokem se nedoplácí. Přeji Vám, abyste se dobře rozhodl a neměl žádné komplikace.

Dobrý den, poradíte prosím, jak udržovat port v co největší čistotě, abych nedostal infekci?

Dobrý den, okolí peritoneálního katétru se ošetřuje jednoduše vodou, aplikovat dezinfekční prostředky není nutné, stačí osprchovat a otřít suchým čistým ručníkem do sucha. Ošetření je nutné provádět denně. Pokud je okolí katétru kryto obvazem, musí být tento kryt čistý, nesmí být vlhký. 

Milá paní doktorko, manžel vždycky hodně sportoval a bojí se, že by ho peritoneální dialýza hodně omezila v pohybu. Jsou jeho obavy opodstatněné? Předem Vám moc děkuji za odpověď.

Dobrý den, při peritoneální dialýze je možné sportovat, doporučuje se vytrvalostní sport, někdy během sportu se roztok peritoneální z dutiny břišní vypouští, aby nebyla velká zátěž břišních svalů spojená s rizikem vzniku hernie.  Nedoporučují se cviky na nářadí, aby nedošlo k posunu peritoneálního katétru.  Lyžování, jízda na kole, běh, běh na lyžích možné. Plavání jen v moři, nebo v čistém vlastním bazéně.

Dobrý den, paní doktorko, musím se na dialýze vzdát pití kávy?

Dobrý den, kávy se na dialýze nemusíte vzdávat. Omezuje se pití colových nápojů, obsahují totiž fosfor, ale kávu pít můžete.

Dobrý den, paní doktorko, je možné kombinovat peritoneální dialýzu s hemodialýzou? Peritoneální dialýza je velmi praktická, ale zatím jsem nikam necestoval, a pokud bych měl odjet například na delší zahraniční dovolenou, cítil bych se jistější, kdybych docházel do hemodialyzačního centra. Nechci riskovat, že se přístroj ztratí, rozbije při manipulaci na letišti, nebo přestane fungovat. Nebo se i takové situace dají nějak vyřešit? Předem Vám moc děkuji za odpověď. 

Dobrý den, cestování s peritoneální dialýzou je snadnější než s hemodialýzou. Ve Vašem dialyzačním středisku Vám pomohou se zajištěním dialyzačního roztoku v místě dovolené, přístroj si vezmete s sebou. Při cestě na dovolenou budete mít kontakt na dialyzační centrum, kam se můžete obrátit při komplikacích s přístrojem, nebo při zdravotních komplikacích. Stejné služby poskytujeme i turistům u nás. Cestování se nemusíte obávat. Peritoneální dialýzu lze kombinovat s hemodialýzou, ale je nutné mít přístup pro hemodialýzu (fistuli, nebo katétr). Obě metody se kombinují pouze ve výjimečných případech, kdy peritoneální dialýza nestačí a je nutné přidat jednu hemodialýzu týdně.

Dobrý den, paní doktorko, chci se zeptat, jak často se mění místo pro zavádění hadičky (zda vůbec) a jak poznám první známky infekce?

Dobrý den, peritoneální katétr se zavadí do dutiny břišní v levé polovině břicha mírně pod pupkem, místo zavedení určí lékař. Katétr zůstává zaveden trvale. Nový katétr se zavádí pouze tehdy, pokud původní katétr nefunguje, nebo se musí odstranit pro infekci. Nový katétr se zavádí obvykle na stejné místo za 3 týdny po odstranění původního katétru. Infekci v dutině břišní poznáte podle toho, že tekutina, kterou vypouštíte při peritoneální dialýze (dialyzát) je zakalená, máte zároveň bolesti břicha. V případě těchto obtíží je třeba kontaktovat Vašeho lékaře. 

Dobrý den, ráda bych se zeptala, s jakým váhovým přírůstkem je třeba u peritoneální dialýzy počítat. Je vhodné nebo potřebné pořídit si volnější oblečení?

Dobrý den, v literatuře se uvádí, že se po zahájení peritoneální dialýzy váha mírně zvyšuje. Naším cílem ale je, aby pacienti měli stejnou váhu. Nemyslím si, že byste si měla pořizovat volnější oblečení, jen je potřeba počítat s tím, že si do břicha budete napouštět dva litry tekutiny, tak se objem pasu malinko zvětší. Není to ale moc vidět.

Musí se při peritoneální dialýze omezit příjem tekutin?

Dobrý den, příjem tekutin závisí na tom, kolik močíte. Při zahájení peritoneální dialýzy je obvykle množství moči stejné a příjem tekutin by měl být do 1,5 litru (například - každý pacient je samozřejmě osobitý, dle výšky postavy, objemu moči, ad.). Peritoneální dialýzou se odstraní 1–1,2 litru tekutiny za den, takže po ztrátě diurézy, kdy pacient přestává močit, je nutné i při peritoneální dialýze omezit příjem tekutin. 

Četl jsem, že peritoneální dialýza se může za pomoci přístroje provádět i v noci. Nenaruší to kvalitu spánku?

Dobrý den, jednou z možností peritoneální dialýzy je i peritoneální dialýza pomocí přístroje. Přístroj sám provádí výměny dialyzačního roztoku, zatímco pacient spí. Přístroj je konstruován tak, aby pacienta nerušil. Většina pacientů léčbu snáší dobře, ale jsou i tací, kteří si stěžují na nedostatečný spánek. Předem Vám nikdo nezaručí, že Vám tento způsob léčby bude vyhovovat. Je třeba to vyzkoušet.

Dobrý den, hrozí mi dialýza. Je mi 78 let, je možná v mém případě peritoneální dialýza? 

Dobrý den, věk není kontraindikací peritoneální dialýzy. Peritoneální dialýzu nelze provádět u pacientů, kteří jsou po komplikované operaci a mají v dutině břišní srůsty, nebo u pacientů, kteří mají kýly. Nejlépe bude se domluvit s Vaším lékařem o možnosti peritoneální dialýzy, ale jistě by pro Vás mohla být vhodnější než hemodialýza. 

Je peritoneální dialýza spojená s nějakými nepříjemnými pocity, například při výměně?

Dobrý den, při výměně dialyzačního roztoku může mít pacient nepříjemný pocit v oblasti konečníku po vypuštění dialyzační tekutiny, kdy peritoneální katétr naléhá na dno malé pánve. Tomuto se dá předejít ukončením vypouštění roztoku a napuštěním nového roztoku do dutiny břišní. Náplň roztoku v břiše pacienti nevnímají. Nepříjemně je vnímáno napuštění chladného roztoku do dutiny břišní, ale to se nedoporučuje, roztok se nahřívá na 37 stupňů. Nemusíte se obávat, všechny obtíže se dají dobře vyřešit, až přijdou, nebo se jim dá předejít.

Je pacient na PD výhodou i pro lékaře / zdravotnický personál?

Pacient léčený peritoneální dialýzou si léčbu provádí doma sám. Lékař a sestra pacienta kontrolují jednou měsíčně. Pacient má samozřejmě možnost kontaktovat lékaře nebo sestru trvale. Pro zdravotnický personál má peritoneální dialýza výhodu právě v tom, že není zapotřebí tolik sester a lékařů k zajištění péče o pacienty ve srovnání s hemodialýzou. Další velkou výhodou je menší riziko přenosu infekce z pacienta na zdravotnický personál.

Jaké vidíte hlavní výhody v peritoneální dialýze (PD) pro pacienta?

Peritoneální dialýza má pro pacienta několik výhod. První velkou výhodou je to, že peritoneální dialýza je léčba, která probíhá doma. Pacient si ji po zaškolení provádí sám a na kontroly dochází jednou za měsíc. Další velkou výhodou je, že se nemusí připravovat cévní přístup. K hemodialýze je zapotřebí připravit cévní spojku na předloktí, ze které se bere při hemodialýze krev a po vyčištění se krev opět do cévní spojky vrací. Cévní spojka je trvalý přístup, který vytváří chirurg. Další velkou výhodou peritoneální dialýzy je zachování diurézy (vylučování moči).

Co je podle vás hlavní příčinou nízkého procenta pacientů na PD v České republice?

Příčin je celá řada, ale hlavním důvodem je nízká informovanost populace o peritoneální dialýze. Hemodialýza je u nás metoda zavedená, zdravotnický personál má zkušenosti s pacienty léčenými hemodialýzou. Peritoneální dialýza je u nás ale málo rozšířená, a proto většina lékařů nemá s metodou vlastní zkušenost.

Je metoda PD vhodná již od dětského věku? A jaká je „životnost“ této metody u dětí? Je možné, že v případě nutnosti a nemožnosti transplantace, vydrží takový pacient na PD celý život – od dětství do seniorského věku?

Peritoneální dialýza se používá i u dětských pacientů a její výhodou je stálost vnitřního prostředí a tělesných tekutin. Dále je velmi výhodné, že se nemusí vytvářet cévní přístup. Peritoneální dialýza není ale metodou na celoživotní léčbu, neboť postupně dochází ke změnám na pobřišnici, které se zhoršují s délkou použití této metody. Více o problematice dětských pacientů s pediatrem.

Je vhodná metoda PD v těhotenství? Pokud ne, jak se řeší případné těhotenství u pacientky na PD?

Otěhotnění pacientky při dialýze je velmi vzácné, a proto i v literatuře jsou popsány jen ojedinělé případy. Peritoneální dialýzu lze ale v těhotenství provádět. Režim se musí upravit tak, aby byla zajištěna dostatečně účinná léčba. Výhodou metody je, že se nemusí používat léky ovlivňující srážlivost krve, je zajištěno stálé vnitřní prostředí a nedochází k výkyvům v objemech tekutin.

Doporučila byste PD i pacientům v seniorském věku? A případně proč? Ukazuje se, že tato skupina pacientů není o této možnosti léčby příliš informována, přitom při využití možnosti asistované PD v rámci asistenční služby nebo pomoci personálu v pečovatelských domech má tato metoda velký potenciál i u seniorské generace. Je tomu tak?

Peritoneální dialýza je velmi vhodnou metodou léčby selhání ledvin pro pacienty v seniorském věku. Odpadá transport na hemodialýzu. V současné době existuje i možnost asistované peritoneální dialýzy, kdy zdravotní sestra z agentury domácí péče pomáhá pacientovi provádět výměny dialyzačního roztoku doma. Velmi jednoduše lze zajistit i provádění metody v domech s pečovatelskou službou či v jiných zařízeních sociální péče. Metoda asistované peritoneální dialýzy je velmi rozšířená ve Francii.

Jsou s metodou PD spojena nějaká výrazná omezení? Na co si musí dávat pacient pozor?

Léčba nahrazující funkci ledvin s sebou přináší pro pacienta celou řadu omezení. Peritoneální dialýza omezuje pacienty také. Není vhodné se koupat v rybnících a bazénech, kde není zajištěna čistota vody. Koupání v moři je možné. Sporty jako gymnastika, posilování se nedoporučují. Dietní opatření se zaměřují na omezení příjmu tekutin a soli, naopak ovoce a zelenina se doporučují. Velkým omezením je, že si pacient musí dělat dialýzu denně.

Pro které skupiny pacientů není PD vhodná a proč?

Peritoneální dialýza není vhodná u pacientů po opakovaných nitrobřišních operacích, kde mohou být srůsty. Není vhodná pro pacienty s kýlou, kterou nelze chirurgicky odstranit. Není vhodná pro pacienty se špatnou hygienou kvůli riziku infekčních komplikací.

Pro které skupiny pacientů je PD podle vás vhodná?

Peritoneální dialýza je vhodná pro pacienty na čekací listině na transplantaci ledvin, pro malé děti, kde je problém vytvořit cévní přístup pro hemodialýzu. Je vhodná také pro pacienty, u nichž se nedá vytvořit cévní přístup pro hemodialýzu. Peritoneální dialýzu používáme i u pacientů s poruchou krevní srážlivosti (hemofilie). Léčba peritoneální dialýzou by se měla zvážit u všech pacientů, tak aby léčba nahrazující funkci ledvin byla pro daného pacienta ta nejlepší možná.

Jak dlouho může být pacient na PD? Je tato metoda udržitelná celoživotně?

Peritoneální dialýza není metodou dlouhodobé léčby. Metoda je ideální pro pacienty na čekací listině na transplantaci. Je vhodnou metodou léčby také pro staré pacienty, kde odpadá nutnost převozu na hemodialýzu. Výhodná je i u těch onemocnění, kde je předpoklad, že se funkce ledvin může zlepšit a že pacient nebude dialýzu potřebovat.

Je podle vás informovanost pacientů o možnostech léčby v České republice dostatečná? Jak vnímáte komunikaci lékařů s pacientem o možnosti PD? Jsou lékaři podle vás dostatečně edukováni o výhodách/ nevýhodách PD?

Pacient sledovaný v nefrologické ambulanci je obvykle o možnostech léčby chronického selhání ledvin dobře informován. Dostává informace o hemodialýze, peritoneální dialýze a transplantaci ledvin. Problémem je pacient, který přichází na dialýzu takzvaně z ulice. Jedná se o pacienta, u kterého se zjistí onemocnění ledvin až v době, kdy potřebuje dialýzu. Většina těchto pacientů je pak léčena hemodialýzou. Ke správnému rozhodnutí o léčbě je zapotřebí dostatečná příprava a delší doba. Obecně je malá informovanost o peritoneální dialýze i mezi lékaři, kteří pracují v jiném oboru.

Je pravda, že vzhledem k většímu obsahu glukózy v roztocích může dojít u pacienta na PD k rozvoji cukrovky, případně zvýšení hmotnosti? Případně je možné toto tvrzení upravit tak, aby nevyznívalo tolik negativně? Je vhodné např. doporučit pacientům na PD nějakou „preventivní“ dietu na snížení hladiny cukru v krvi?

Dialyzační roztok obsahuje glukózu, která zajistí odstranění vody z organismu. Kromě glukózy existují i roztoky s aminokyselinami a polymerem glukózy. Použitím těchto roztoků se dá snížit zátěž glukózou. Vznik diabetu nově u pacientů léčených peritoneální dialýzou se neobjevuje, ale může dojít ke zvýšení hmotnosti. Zvýšení hmotnosti je ale přechodné. U pacientů s cukrovkou se mohou zhoršit hladiny cukru v krvi a někdy je třeba navýšit dávku inzulinu.

Vysoký krevní tlak může být jedním z příznaků selhávání ledvin. Jde o častý jev? Měli by lidé s vysokým krevním tlakem s lékaři zkonzultovat stav ledvin, případně hledat příčinu?

Vysoký krevní tlak je z 90 % zvýšený z nejasné příčiny a jen z 10 % je přítomna hypertenze u jiných onemocnění (např. onemocnění ledvin, onemocnění endokrinní, zúžení renální tepny). U nemocných s vysokým krevním tlakem je třeba vyloučit jiné onemocnění, které by mohlo být příčinou hypertenze a toto onemocnění léčit. Každý pacient s hypertenzí by měl mít vyloučené onemocnění ledvin. Obvykle se vyšetřuje krev na přítomnost kreatininu a hodnoty minerálů a dále moč, zda není přítomna krev nebo bílkovina. Obráceně se dá říci, že většina nemocí ledvin je zároveň provázena hypertenzí. Také každý pacient s hypertenzí musí být vyšetřen na přítomnost renálního onemocnění.

Musí pacient na PD dodržovat speciální ledvinovou dietu? Které potraviny je potřeba z jídelníčku vynechat při slabší funkci ledvin?

Dieta při peritoneální dialýze je celkem volná, pacient omezuje příjem fosforu a doporučuje se omezení příjmu sodíku a vody. Povolen je příjem ovoce a zeleniny.